您现在的位置:首页  > 本站公告
数据分析锁疑点 一张发票定乾坤——审计查处一医院虚假治疗骗取医保基金案
时间:2020-08-03 浏览次数: 字号:[ ]


某市审计局在2016年医保基金审计中,坚持以问题为导向,针对医保定点机构不同类型的违法违规行为设计不同的分析方法,在利用数据分析锁定某定点民营医院后,多次面对困境锲而不舍,通过现场核查、外围调查、聘请专家等方式,最终揭开民营医院虚假进货、虚假治疗骗取医保基金的谜底,并将案件移送公安机关进一步查处。

一、数据分析锁定目标

在本次审计中,面对数千万条的海量医保数据,审计组充分发挥大数据优势,积极运用大数据分析手段,对民营医院可能采取的骗保方法进行分析和研究,并设置几个相关的数据分析指标。经过几个日夜的加班加点,数据分析结果逐步浮出水面,其中一家民营医院T进入了审计组的视线。

T医院2004年成立,股东2人,年医保报销金额近千万元。数据分析结果显示该医院多项指标异常:

——基金支付比例较高。通过计算每家民营医院2015年度基金支付总金额占医疗总费用金额的比例,发现T医院基金支付比例达68.8%,在民营医院中排名第1。

——近年医保报销金额大幅上升。T医院2015年医保报销金额大幅上升,总费用和统筹支付金额分别比上年增长166%和264%,在民营医院中名列前茅。

——住院床位数占用较高。根据各医院实有床位数计算床位使用率,发现T医院床位使用率为36%,在民营医院中排名第2。

此外,利用养老保险数据分析住院患者所在单位,发现有多位住院患者系T医院本单位人员;进一步分析费用结构,发现该医院药品费用占比高达81%,且大量使用心血管类“太平药”。

根据上述疑点,审计组认为T医院存在骗保的可能,并决定以药品进销存作为突破口找出医院虚假治疗的线索。

二、现场调查陷入僵局

为了开展好现场调查,审计组召开会议,通报掌握的疑点,讨论检查方案并进行周密部署,设想可能出现的情况并做好预案。现场突击调查人员分为3组:一组现场检查病房,核对是否存在挂床,这是故意吸引医院注意力的安排;二组到财务室查点相关资料,提取财务数据;三组到数据中心采集住院数据、药品进销存数据等业务资料,并查看药品库房。

审计组按照分工顺利完成了现场调查,但是调查结果让审计组陷入了僵局:医院HIS系统显示的药品采购数量与医保销售数量基本一致;药品盘存数与进销存台账基本相符;住院人员名单与医院实际在院病人一致。医院表面上配合审计工作,暗地里怂恿所谓的“住院病人”谩骂、威胁审计人,无法开展进一步的询问。唯一的收获是在查看住院病人病历情况时,发现一名住院医师慌慌张张地临时补记、伪造病人病历。但仅以几份伪造病历,无法证明医院骗保,现场调查结果未达到预期目标。

根据数据分析结果重点检查的药品进销存为何没有发现问题,难道是大数据分析有误差?一股失望、不安的情绪笼罩在审计人员心头。

三、查阅凭证发现转机

面对困境,绝不能轻言放弃。审计组坚信大数据不会说谎,在重新梳理思路后,决定对从医院取回的资料进行再次审核分析,重点对药品库存及销售情况、住院记录情况、医院财务资料、银行资金流水情况进行了仔细审查。

经过几天的核对,审计组成员又聚在一起开展头脑风暴式讨论,凭着高度负责和严谨细致的态度,终于从S省W供应商的数百万元采购发票中发现了重大疑点:一是T医院从W供应商采购的药品均采用现金支付的方式;二是频繁的小额采购,一般1至2天采购一次,每次采购金额3万元左右,从管理和成本上看都不合常理;三是百余份发票存在连号或近乎连号现象,开票时间跨度175天,发票号码仅相差221个,且个别发票开票时间与号码顺序颠倒。

联想起现场检查发现的补记病历现象,审计组对T医院从W供应商采购药品的真实性产生了严重怀疑,决定先核查发票的真实性。

四、坚拒诱惑顶住压力

正当审计人员如火如荼开展审计的时候,不少审计组成员逐渐感受到了来自方方面面的阻力和压力。

医院方面三天两头派人到审计组办公场地,名为主动配合审计,实为打听消息、干扰审计,而且通过熟人找到审计人员表示交朋友,请吃饭,甚至试图用钱物拉拢关系,均被审计人员严词拒绝。审计组成员的老家亲戚和好友也通过各种方式询问情况、请求关照。面对重重阻力,审计组成员“打起太极、踢起皮球”,一问三不知,严守审计秘密。审计人员的家属也十分理解审计工作,M多次接到来自父母朋友的电话,M的父母得知后,一再叮嘱M要坚持原则。

被审计单位的种种行为,反而坚定了审计组的判断,增强了办案的信心。审计组长决定落实审计回避制度,让个别与这家医院有关联的审计组成员离开审计组,同时紧急召开会议,再次强调保密纪律,要求审计人员坚定信念、坚守底线、顶住压力、迎难而上,依法严格审计,争取尽快查清问题。

五、网络查询喜得线索

审计组顶住干扰和压力,加班加点加快审计进度。在利用S省的国税发票查询网络平台查验发票真伪时,但可能是平台故障,所有查询一直没有给出正常回应。审计组又通过全国企业信用信息公示系统和S省药监局官网搜寻与W供应商相关的信息,终于发现一条令人振奋的重要线索:W供应商药品经营资格于2015年9月已被当地药监部门注销。

而T医院提供的W供应商药品发票显示,大量的药品采购发生在2015年11月之后。是W供应商违规供应药品给T医院,还是T医院虚造药品采购?审计组决定,立即以W供应商为突破口开展调查。

六、协查结果令人失望

审计组立即起草协查报告,请求S省的有关部门协助调查。此后的每一天,审计组都在焦急地等待协查结果。半个月后,一个电话击碎了审计人员的期待:经核查,发票是真实的。

这意味着之前的假设不再成立,大家经过辛苦挖掘的线索已经断了。沮丧、失望的表情,浮现在大家的脸上。大家不愿相信这结果是真的,可在事实面前只能无奈地叹气。

放弃还是坚持?还有继续查下去的必要吗?还有什么办法吗?审计人员陷入了深思。

七、亲赴外调一锤定音

随后的一周,审计组沉浸在一种深深的失落感之中。但同时,审计组仍不死心,凭借职业敏感,在细细回顾整个调查过程和每个线索后,审计组还是坚信自己的判断不应该有错。

眼见才为实,审计组决定派人远赴S省展开外调。刚过中秋节,审计人员立即坐动车远赴1200公里之外的S省开展现场调查。在S省药监部门的协助下,向W供应商取证的过程异常顺利,W供应商十分配合,案件获得重大突破。

W供应商称从来未与T医院发生过任何业务往来,也未向T医院开具过任何发票,并对T医院伪造票据的行为表示十分愤慨。通过比对T医院出具的W供应商票据和W供应商的真实票据,审计组发现T医院提供的发票均系伪造,虽然发票号码和发票代码都是真实的,但发票系W供应商开具给其他省份的医院,销售物品为医疗器材,且发票金额不符、印章和字体不同,此外,T医院提供的出库单也系伪造。

激动的心情,把多日的压抑和旅途的疲劳一下子驱逐得无影无踪。

八、邀请专家补充佐证

在赴S省调查的同时,其他审计人员并未一味地等待,而是进一步收集相关证据。

审计组调取了数十份T医院的病历,邀请当地公立医院的专家进行分析。分析结果显示T医院存在过量用药、药不对症的问题,如很多住院病人无心血管方面的疾病,但大量使用针对心血管方面的药品,还有眼底出血病人却使用活血化瘀类药品。而根据T医院的采购清单,大量心血管方面的药物就是从W供应商采购的。这些专家意见的出具使案件证据链更加完整扎实,也大大增强了审计人员的信心。

九、乘胜追击一网打尽

至此,T医院骗保的手段已逐渐清晰:T医院通过使用虚假发票购入药品,伪造进出库数据和住院病人病历,虚假销售药品并向医保报销骗取医保基金,涉案金额高达400余万元。

将T医院移送给公安机关进一步查处后,审计人员终于松了口气。但又一个想法一闪而过:这家医院负责人是否还拥有其他医院?通过企业信息查询软件,很快发现了另一条有价值的线索,T医院的股东在邻县拥有另一家医院K。经过数据分析,发现这两家医院造假模式相似。为了避免打草惊蛇,审计组请税务部门协助提取了K医院的所有凭证。有了T医院的经验,对K医院的审计驾轻就熟,很快就查清了涉嫌骗保200余万元的线索,并将案件移送公安机关处理。

截至2017年3月,上述两家医院已有33名犯罪嫌疑人被抓获,等待他们的将是法律的严惩。

“山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村”,审计组在审计过程中多次面临困境,但始终凭着严谨、执着和忠诚,不折不挠,终于铲除了依附在医保基金上的“吸血虫”。一直配合审计组的医保部门的一位民主党派人士,对审计人员的所作所为十分敬佩,在审计结束时说:“作为民主党派人士,我的职责是履行民主监督,这次审计让我看到了共产党的审计干部锲而不舍的精神和执着较真的作风,我不仅佩服你们的审计手段,更佩服你们严谨的态度。”医保审计组用实实在在的工作成果回应了群众关切,履行好人民群众利益忠实守护者的神圣职责。

十、后记

2017年至2018年,经法院审理查明,T医院原院长季某指示药房工作人员虚录药品、医院工作人员介绍病人虚假住院、住院部医护人员虚开药品、伪造病人病历,原执行院长吴某等人办理虚假住院手续、伪造病人病历和护理记录、不正常发药、计算医生虚开药品奖励及医院工作人员介绍病人虚假住院奖励,骗取医保基金308.04万元。2017年11月,犯罪嫌疑人家属退出全额赃款308.04万元。2017年11月和2018年3月,法院先后对该医院15人做出判决,原院长季某犯诈骗罪被判处有期徒刑五年,原执行院长吴某等14人因犯诈骗罪被判处有期徒刑六个月至三年不等(缓刑)。

 

温州市审计局  周长明

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统