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揭开医疗收费中“狸猫换太子”的真相
时间:2018-04-25 18:49:44 来源:市审计局 浏览次数: 字号:[ ]

 

2016年5月,W市审计局根据市委组织部的安排,开展了对W市Z医院负责人的任期经济责任审计。经过两个月的审计苦战,发现该院医护人员采取修改住院病患收费记录这种“狸猫换太子”的方式,违规报销医疗费用200多万元。该市卫生主管部门责令医院将涉及违规的医护人员调离工作岗位,移交纪检监察部门。

一、三甲标准天衣无缝

为了能够圆满完成这次审计任务,局领导特意让通过审计署计算机中级资格考试的年轻人小江编入审计组,加强一下在计算机审计方面的实力。小江这几年负责过市立医院、几家乡镇卫生院的医疗收费审计,对医院的业务流程、医疗收费比较了解,知道超标准收费、自立项目收费等是医疗收费容易出问题的重灾区。为此小江在送达审计通知书的当天就到医院的信息中心采集了该院3年的医疗收费业务数据28G。小江加班加点整理出“医疗收费项目价格表”、“门诊收费明细表”、“住院收费明细表(住院一日清)”等审计需要的资料。计算机审计的速度是迅速的,可是结果却让小江陷入了深思,计算机审计结果表明:该院业务收费不存在超标准收费、自立项目收费。难道真的是为了申报“三甲”,就连以往医院自立名目的“住院测血压”、“每日扫床单”等收费项目都整改了? 

二、负数收费令人生疑

面对计算机审计的初步结果,审计组长老荣对小江说,你从业务数据里面检索几个住院时间在30天左右的病患,最好是有手术收费的那种,把他们的住院一日清单打印出来,我晚上带回家再研究研究。

第二天一早,老荣拿着早已画满圈圈的那30多页“收费一日清单”,对小江说:“你说这份‘收费一日清单’中为什么会出现负的收费记录?”“肯定是误操作多收的,这种情况很常见。但计算机中的数据不允许删除,只能做负数冲减,就跟咱们会计业务中的冲减一样,多收了你就要退给人家嘛。”小江解释道。“嗯,这个我也知道,是这么个事。你再查查这种负数记录多不多?”小江想了一下,把老荣需要的结果按病患缴费时间顺序排序检索出来。两人发觉:这些大额的负数收费记录,也就是冲减的记录几乎都是在住院的最后一天发生的。仔细研究后发现,冲减的90%以上都是两人间、三人间的住院床位费,但接着会有一条普通床位费。为什么会出现这种情况呢?有了冲减记录,就表明医院是多收费了。难道是一开始病人住的是普通间,但给记成非普通床位费,在临出院的前一天给修改过来了?

面对这些修改的床位费记录,两人疑惑重重。“去找找物价局关于医院床位费收费的文件,看看医院的床位收费是怎么规定”老荣说道,很快小江找来了收费文件。根据文件显示,收费记录显示的几个病区根本没有普通床位,都是两人间、三人间。

三、一个公式揭开真相

面对这些修改的普通床位收费记录,小江思索道:“没理由啊,非普通床位费比普通床位费一天要高出30多元,医院不可能无理由地给患者减免收费啊?”“医院正常情况下不可能少收费的,要是少收,医院岂不是吃亏了?这里面肯定有问题,咱们再研究研究这些收费记录。”老荣说道。

不一会一条收费记录进入小江的视线,“一天能做20多次物理性电疗么,看别的记录都是一天1次或2次”,他怀疑地对老荣说道。老荣看了看,对小江说道:“肯定不能做20多次物理性电疗,看看这20多次的物理性电疗的收费、普通床位费、高价床位费之间有什么关系?”小江拿来计算机算了一下,说“20多次的物理性电疗的收费加上普通床位费等于冲减掉的高价床位费。”老荣若有所思的说道,“我明白了,高价床位费医保报销不能完全报销,他们给分解了成普通床位费跟物理性电疗的收费,就能参与医保报销了,好一个狸猫换太子啊。”说着老荣拿过笔来写了一个公式:

高价床位费=普通床位费+物理性电疗收费

四、顺藤摸瓜再下一城

“既然他们能冲减床位费,就能再修改别的收费项目,他们不敢明目张胆地减少收费,就只能采取改变收费项目,达到在医保里多报销一些的目的”老荣对小江说道。“他们肯定会将医保报销比例低的收费项目修改成医保报销比例高的收费项目”小江顺着老荣的思路说道。

通过进一步到各病区走访调查和查阅病患医疗档案,审计组确认了医院存在部分医护人员收受病患家属(多数是外省、市到该医院就医时间长、花费金额大的病患)的礼金、物品,利用医院医疗收费系统的漏洞修改住院医疗记录,达到为病患多报销医疗费用的事实。根据审计查出的记录,涉及违规报销医疗费用200多万元。

医院财务科里,“根据我们自查,确实有些医务人员修改了病患的医疗收费记录,目的是为了能多报销一些医疗费用。对医院也没有什么损失嘛。这些医护人员就是卖个人情,这个违规我们承认,我们一定严肃处理,以绝后患……”刘科长针对审计组检索出来的这些收费记录解释道。“卖人情?这是犯罪啊,这是骗取医保基金,是诈骗……”老荣斩钉截铁地说道。

最终通过此次审计,由该市卫生主管部门责令医院将涉及违规的3名医护人员移送纪检监察部门、7名医护人员调离医护工作岗位。(姜文)

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